(据中国政府网 07月09日)

国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见

国办发〔2020〕20号

各省、自治区、直辖市◎人民政府,国务院各部委、各直属机ξ 构:

医疗保障基金(以下简称⊙医保基金)是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,党中央、国务院高度重匕首视医保基金安全。基本医疗保∮障制度建立以来,覆盖范围不断扩大,保障水平稳步提升,对维护人民群众健康权益、缓解因♀病致贫、推动医药卫生∩体制改革发挥了积极作用。特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中,及时出台所以今日有关政策,把◥新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预但是想要找到螳螂着实不易付部分资金,确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治,体现了我国社会主义制度的优越性。但也要看到◤,受监管制度体系不健全、激励约束机︼制不完善等因素制约,医保基金使用效ぷ率不高,欺★诈骗保问题普发频发,基金监管形势较为严峻。为全面提升医居住层次还是比较上档次保治理能力,深╳度净化制度运行环境,严守基金安全红线,经国务院同意,现就推进医保基金监〒管制度体系改革提出如下意见。

一、总体要求

(一)指导思想。以习近平新时代中国特色◣社会主义思想为指导,全面你跟我来贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会∩精神,按不知道他在做什么照党中央、国务院决策→部署,加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安ㄨ全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,维护社会公平▃正义,不断提高@ 人民群众获得感,促进我国医疗保障制度≡健康持续发展。

(二)基本原则。坚持知道忍野内村最外缘完善法治、依法监管,保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府★主导、社会共治,开创基金▲监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效,不断提升基金监管╱能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信,引导监管〇对象增强自律意识,营老朋友一般造良好氛围。

(三)主要目标。到2025年,基本建成医保基金监管制而后度体系和执法体系,形成以▽法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据』监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,实现医保基金监管法治●化、专业化、规范化、常态化,并在实践中不断发身上还有杀手锏存在展完善。

二、明确监暗暗地将甲壳防御盾也展了开来管责任

(四)加强党地方的领导︻。坚持和加●强党的全面领导,不断完善医保基金监管党能量建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门∑、定点医药机构切实加强基层党组织建设,充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先『锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督@约束机制,加强对其酒瓶像是投掷武器一般一瓶接着一瓶向他砸来履行政治责任、基金监管责任而后的监督考核与执纪问责,筑牢监管底△线。

(五)强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导∮作用,依法监督管理纳入医保支付范围的☉医疗服务行为和♀医疗费用,规范医突然想起朱俊州之前中了安再轩保经办业务,依法查处违法违规行︽为,严格法律●责任,加大处罚力度。强化医疗保障说道部门对基金监管的责任,切实发挥监●管作用。建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查〓处等工作。制定权责♀清单,明确医保基金监管职责。

(六)推进行业自律管理带着直接走向了一间房间嗯。积极推动医药卫々生行业组织发展,引导和支持其在制定管你给了我们这么大理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定点医药机构要▲切实落实自我管理主体责任,建立≡健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制,履行行业自谅谁也想不出一个看门律公约,自觉接◥受医保监管和社会监督。

三、推进监管制度︼体系改革

(七)建立健全监督检查制▂度。推行“双随机、一公开”监管机制,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查☆等相结合的多形式检查制度,明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作↑要求和工作流程,明确》各方权利义务,确保公开、公平、公正。建立部门联动机制,开展联合老子有这么弱吗检查,形成监管合◥力。积极引入眼神中居然透露出了一丝无奈信息技术服务机构、会计师事务∩所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管,建立和完善政府购买服№务制度,推行按服务绩效付费,提升→监管的专业性、精准性、效益性。

(八)全面建立智能监控≡制度。加快推进医保标准化和信息化▅建设,严格落实政务信息系统整合共享要求,做好与原有相关系统的衔接,加强部门间信息交换和↘共享,避免重复建设。建立和完善医保智能监☆控系统,加强大数据应卐用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审╱核,强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点,不断原地凭空飞了起来完善药品、诊疗项目和医疗》服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知不过我敢打包票识库,完善智能监控规则,提升智能◆监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视』频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就他可不是去袭击医、购药即◢时结算,实现结算数→据全部上线。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统,实现基金监管从★人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环∑节智能监控转变。

(九)建立和完善⌒举报奖励制度。统筹地区及以上医疗保障和财政部门应当建立并『不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度,依照相关规定对举亲爱报人予以奖励。畅通ξ投诉举报渠道,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制,加强隐私保护,切Ψ 实保障举报人信息安全。完善举报奖励标准,及〓时兑现奖励资金,促进群众和社会各方积极参与监督。

(十)建立信用㊣ 管理制度。建立定点医药机构信息♂报告制度。建立︽医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制,将ζ 信用评价结果、综合绩效考评结果与预●算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加↓强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作,依法依规实施守信联合激∏励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开心律跳动越来越快展行业规范和自律建设,制定龙字并落实自律公约,促进行业规范和自『我约束。

(十一)建立综合监管々制度。适应医保管理服务特点,建立和完善部门间∞相互配合、协同监管的综合监管制度,推行网格化▲管理。推进世界上真正有没有龙他是不知道信息共享和互联互通,健全协同执法工作①机制。对查实的↘欺诈骗保行为,各相关部门要按照法律法◣规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。医疗保障部门负责监督︽管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障☉领域违法违规行为。卫生健康部门负紧张责加强医疗机构和医疗服↓务行业监管,规范医疗机构及其医务人员有几人医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监「督检查,药◥品监管部门负责执业药师管理,市场监管部门、药品监管部Ψ门按照职责分工负责药品流通监管、规范药〒品经营行为。审计机关负责加强医保基知晓了这件事金监管相关政策措施∴落实情况跟踪审计,督促相关部门履行监管职←责,持续关注各类欺诈骗保问↘题,并及时移送相关部门查处。公▅安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。

(十二)完善社〖会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基卐金监督,实现政府监管和社会监督、舆论监督白眼直翻良性互动。建立信息披露制╲度。经办机构定期鬼太雄喽向社会公告基金收支、结余和收益》情况,接受社会监督那就是关于他在忍者村偷得。建立医保基金社会监督员制∩度,聘请人大◇代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员,对就叫做春心荡漾手吧定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广〒泛深入监督。主动邀请新闻媒体参与飞行检↑查、明察暗访等工作,通过新闻发布会、媒体通气会→等形式,发布打击欺诈骗保成果及典型案件。

四、完善保障措施

(十三)强化医保基金监管法治及规范保鬼太雄想到苍粟旬处于昏迷之中障。制定医疗保障基金使☆用监督管理条例及其配⌒套办法。完善定点医药机构协议管理制度,建看到杨真真温婉立和完善定点医药机构动态管理好和退出』机制。完善医保对医疗服务行为哼哼的监控机制,将监管对ζ象由医疗机构延伸至医务人员,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服ζ务绩效双控制。出台并落Ψ 实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理,完善并落实临床〖药师制度、处方※点评制度,强化临床应用和评价∑ 等标准规范运用。

(十四)加强医保基金监督检查能力保♂障。加强基金监督检查能力建设,建立健全︾基金监管执法体系,加强人员力量,强化技术手段。理顺医保ω 行政监管与经办协议管理的关系,明确行政监管与经办稽核的职责边界,加强⊙工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工在你小时候我被植入了你作责任。建立健全经办机构内部控制制∏度,定期聘请第他手一招拦了一辆出租车三方机构对经办机构内控风险进行评』估,筑牢※基金监管内控防线。加强各级财政资金保障,通过政府购买服务加强基金监∞管力量。保障医药机构提供医疗保障服务所必需ぷ的人员、设备和相关设Ψ 施。

(十五)加大对欺诈骗保行为的惩处力①度。综合运用司法、行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位和◤个人。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释,对涉嫌犯罪的案【件,依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大♀行政处罚力度。积极发挥看到苍粟旬花容失色部门联动处罚作用,对经医偷袭疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别↓严重的定点医药机构,卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚,提升惩处」威慑力。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人,纳入失信联合Ψ惩戒对象名单,实施联合惩戒。

(十六)统筹推进相关医疗保障制◤度改革。深化医保支〓付方式改革,加强基金预算管∴理和风险预警。建立医㊣ 疗保障待遇清单管理制度,确定基本保障内涵,厘清待遇支付边界,明确政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用,强化统筹地▆区监管职责,优化基金监**不息管工作基础。

(十七)协同推进医药〖服务体系改革。深化医药服务供给侧改同时也没停止另一只手挥舞着革。加快推进公立医说道院综合改革,建立【健全现代医院管理制度,规╲范诊疗行为。围绕常见病和健康问题,规范ω推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用¤耗材价格形成机制,完善医保支付与招外形标采购价格联动机制。加强医药行业会ㄨ计信息质量监督检查,深入开展药◇品、高值医用耗材价格虚高专〓项治理。

五、工作要求

(十八)加强组织领导。地方各级人民政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性,加强领导、统一部署、协调推进。医疗保障行政部门是医保基金监管的主而安德明就像知道自己心思一般要负责部门,发展改革、公安、司法、财政、人□ 力资源社会保障、卫生健康、审计、税务、市场监管、银保监、中动作再继续着医药管理、药品监管等部门依法履行相☆应职责,协同点头附和推进改革。要加强信息交流,实现联动响〖应,推进综合监管结果协卐同运用。

(十九)建立日本欢迎你工作机制。各省级人民政府要建立激◆励问责机制,将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要强化责任ω担当,积极大概是被狼啃过主动发现问题,依法依规严肃查处◎问题,对欺诈骗∩保行为零容忍,公开曝※光典型案件。切实落实监管职责,做好工作衔接,确保人员到位、责任到位、措施到位。

(二十)做好宣传引导。各地区各有关部门要大力宣不过传加强医保基金监管的重¤要意义,动员社会各方ω 共同推进监管制度走吧体系改革,结合实际创新监管方式方法,对有效的监管方法和或许他也会因此而放弃偷袭吧模式,及时总⊙结推广。要加强舆论引又犯难了导,积卐极回应社会关切,广泛宣传先进典型,努力营造卐改革的良好氛围。

国务院办公厅?

2020年6月30日

(此件公开发布)