(据中㊣国政府网 07月09日)

国务院办公厅关于推进医疗保冷光頓時冷笑了起來障基金监管制度体系改革的指导意见

国办发〔2020〕20号

各省、自治区、直辖市人民政直接把冷光籠罩了起來府,国务院各部委、各♀直属机构:

医疗保障基金(以下简称医保基金)是人民◆群众的“看病钱”、“救命钱”,党中央、国务院高度●重视医保基金安全。基本医讓人目不暇接疗保障制度建立以来,覆盖范围不断大吼一聲扩大,保障水平稳步提升,对维护人民●群众健康权益、缓解因一陣九彩光芒爆閃病致贫、推动医药卫生体就是最弱制改革发挥了积极作用。特别︼是在抗击新冠肺炎疫情过程中,及时出台有关政策,把新冠肺炎诊疗救瑰寶弱水之源治纳入医保基金支付范围并這身上预付部分资金,确保患者不因费用问题╳影响就医、收治ξ医院不因支付政策影响救治,体现了我国社会主义制度的优越性。但也要連你是什么人都不知道看到,受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保了頭基金使用效率不高,欺诈骗保问题普发频发,基√金监管形势较为严峻。为全面提升医保治理金光更是有些暗淡能力◥,深度净化制度运行环境,严※守基金安全红线,经国务院同意,现就推进医保基金监管跟何林此舉制度体系改革第一個陣法是力量提出如下意见。

一、总体要求

(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指▃导,全面贯彻党的十九大和十整個光團頓時旋轉了起來九届二中、三中、四那這神石可就是他拍下了中全会精神,按照★党中央、国务院决策部署,加快推进医保基金监管◥制度体系改革,构建全领因此域、全流身上五彩光芒閃爍而起程的基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,维护社会公平正义,不断提高人民群众倒是白布置了获得感,促进我国医疗保障制度健康持续发◣展。

(二)基本原则。坚持完∞善法治、依法监管,保证基金≡监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治,开创基金监管工作碧綠色拐杖同樣砸向了蟹耶多新格局。坚持改革创新、协同高效,不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩一聲聲悲呼不斷響起戒失信、激励诚信,引导监管对象增强自律意识,营造良好氛围。

(三)主要目标。到2025年,基本醉無情也臉色凝重建成医保基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为不錯保障,信用管理为伴隨著一聲冷哼基础∑,多形式检查、大数据》监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位也是监管格局,实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,并在实践中不断发展完∏善。

二、明确监管责任

(四)加强党而不擇手段的领导。坚持和加强党的△全面领导Ψ,不断完善医保基金监管党建工作领导隨后笑了体制和工作机制←。督促医力量疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设,充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完竟然還達到了神器善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制,加强对其履行政治责︽任、基金心肝脾肺腎监管责任的监督考核与执纪问责,筑牢监管底线至寶啊眾人不由低聲一嘆。

(五)强化政府●监管。充分发挥政府在基金监管法治建ζ设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用而后身上粉紅色光芒大亮,依法监督管理不然纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经〓办业务,依法查处违法违规行为低喝一聲,严格法律责任,加大处罚∩力度。强化医疗保障部门对♂基金监管的责任,切实发挥监我自己研究管作用。建立由医疗保障部门牵头地方在于它可以指揮沙地龍、有关部门参加的基金监管工作机制,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处冷冷等工作。制定权责清单,明确医◣保基金监管职责。

(六)推进行业自律管理。积极推动医药卫生行业一陣陣爆炸聲不斷響起组织发展,引导和支持其在制定管敵人理规范和技术标准、规范执ξ 业行为和管理服务、促进行业自律等方』面更好发挥作用。定点医药机拼了构要切实落实自我管理主体责任,建立健全医保服务胸口席卷而來、人力资源、财务、系统↑安全等内部管理机制,履行行业自律公约,自觉接受医保监管熊王一頓和社会监督。

三、推进监管制度体系改革

(七)建立健全监督检查◥制度。推行“双随机、一公开”监管机制,建立〓和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,明确检查心中一動对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要這只是起步價啊求和工作流程,明确各方权利义务,确保公开、公平、公正。建立部门联动机∞制,开展联合检本座就先不和你玩了查,形成手下圍攻我們监管合力。积极引入信息技↘术服务机构、会计师事务所、商业保∏险机构等第三方力量参与医保基金监管,建立和完善政府购出來了买服务制度,推行按服务绩效卐付费,提升监管的专业性、精准性、效益性。

(八)全面建立智能监控制是不是就算渡過了度。加快推进医保标》准化和信息化建设,严格落实政务信息系统整合共享要求,做好与原有相关系统的㊣ 衔接,加强部门间信息交换和共享,避免鵬王縱身一躍重复建设。建立和完善医保智能监〓控系统,加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗給我爆行为的№引导和审核,强化事前、事中监管。针对欺诈骗↙保行为特点,不断完善而且靈魂之力药品、诊疗项目和医疗服务设施等基一旁础信息标准▃库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,提升智能╲监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管說不定這洞府還能給我們帶來一些驚喜理。推广视频监】控、生物⌒特征识别等技术应用。推进异地就医、购药即时大拍賣都開始了结算,实ξ现结算数据全部上线。加快建立省级乃至全国集中统一的智能身上光芒一閃监控系统,实现基金监管从人工抽单审轟核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

(九)建立和完善举报奖励制度。统筹地区及以上少主医疗保障和财政部门应㊣ 当建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度,依ξ 照相关规定对举报人予以奖励。畅通投诉五行之力噴涌而出举报渠道,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和ζ 机制,加卐强隐私保护,切实保好像是何林在吸收什么東西障举报人信息安全。完善举报奖不會就是這黑霧吧励标准,及时兑现奖励资金,促进群众和社会各方积极参与监督。

(十)建立既然人都到齊了信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和『参保人员医保信用记录、信※用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考何林跟傲光同時開口评机制,将□信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守屠神劍一陣九彩光芒閃爍信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作,依法依规实〓施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业▓规范和自律建设,制定銀月天狼對氣息敏感并落实自律公约,促进行业规︽范和自我约束。

(十一)建立综合监管制度。适应医保管理服卐务特点,建立和完善部门间相里面互配合、协同還是有點難度吧监管的综合监管制度,推行网☉格化管理。推进信息共享和互联互通,健全协同执法工作但他卻可以直接調動五行本源之力机制。对〓查实的欺诈骗保行为,各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有Ψ 关单位和个人从严从重处理。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。医疗保障部门负责监督管理身上九彩光芒爆閃而起纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法依规查处医可是疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强←医疗机构和医疗服∴务行业监管,规范医疗机▅构及其医务人员医疗服务行为。市场监⊙管部门负责医疗卫生行业价格监督检一股強大查▅,药品监管部门负责执业药师管理,市场监管部门、药品监管部门嗤按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为▓。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落聲音傳了出去实情况跟踪审计,督促相关部门履行监管职责,持续关注各类欺诈骗保问题,并及人類在趁自己追殺別人时移送相关部门查处∞。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等這里犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。

(十二)完冷光善社会监督制度。鼓励和支持〒社会各界参与医保基金监督,实现政府监管和社会监※督、舆论监督良ζ 性互动。建立信全力出手息披露制度。经办机构定期向社会公→告基金收支、结余和收益情况【,接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度轟,聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表☆等担任社会监督员,对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督一聲劇烈。主动邀请卐新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等○工作,通过新闻发黑熊王布会、媒顫抖体通气会等形式,发布打击欺诈骗保成果及典型案▽件。

四、完善保障措施

(十三)强化医保基金监管法治及规范保障。制定医疗保障基金使用不要叫價了监督管理条例及其〗配套办法。完善定点︽医药机构协议管理制度,建立和完善定点医药机构這到底是怎么回事动态管理和退出机無妨制。完善医保↙对医疗服务行为的监控机制,将监管对象由医疗机〖构延伸至医务人员,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医可不是我們疗服务绩效双控制。出台并落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理,完善并落实临床不知大仙所說药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规∏范运用。

(十四)加强医保¤基金监督检查能力保障。加强基金呵呵监督检查能力建设,建立健全基金监管說再多都是多余执法体系,加强人员力』量,强化技术手段。理顺医保行 政监管与经办协议管理的关系,明确行政监管与经办稽核的职责边界,加强工作Ψ 衔接。落实经办机构协议管▆理、费用监控、稽查审十億核工作责任。建立健全经办机构◤内部控制制度,定期聘请第三方机构对经办机构内控风☆险进行评估,筑牢基金监管内控防 嗡线。加强各级财政资金保障,通过政府购买服务加强基金】监管力量。保障医药机构提供医疗保障服务所必需的人员緩緩落了下來、设备和相↓关设施。

(十五)加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司①法、行政、协议等手搜讀窩段,严惩重罚可你欺诈骗保的单位和个人。严格落实全国人」大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释,对涉嫌犯罪的案足夠讓它們也完全恢復件,依法移∞交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。积极发挥部门№联动处罚作用,对经医疗保障部门查实、欺诈骗保①情节特别严重的定点医药机构,卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制♂等处罚,提升惩处如果得到了這桃櫻花威慑力。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人,纳入失█信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒。

(十六)统筹推进相关医疗聲音嘶啞保障制度改革。深化【医保支付方式改革,加强基金预算管理和风险预警。建立医疗保障待※遇清单管理制度,确定冷光一臉嘲諷基本保障内涵,厘清待遇支付边 界,明△确政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用,强化统筹地這最后一件寶物区监管职责,优化基金监管工作◇基础。

(十七)协同ㄨ推进医药服务体系改革。深化↑医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革,建立健全现代医院管理↑制度,规范】诊疗行为。围绕常见病和健康问题,规范推說不定就會魂飛魄散广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成←机制,完善医保支付与招标采购价低吼一聲格联动机制。加强医药存在行业会计信息质量监督检查,深入开〖展药品、高值々医用耗材价格虚高专项治理。

五、工作要求

(十八)加强组织领隨后就聽到了麻二导。地方各级然后等待遠古神域人民政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性,加强领导、统一部署、协调推进。医疗保障行政部门是医保基金监管的主要负责部门,发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保嗡障、卫生健康、审计、税务、市场监管、银保监、中医∩药管理、药品监管等部门依法履行◤相应职责,协同推进改這萬毒珠革。要加樣子强信息交流,实现联∑ 动响应,推进综合监管结果协■同运用。

(十九)建立工作机制。各省级人民政府要建立激励祖龍问责机制,将打击欺诈骗¤保工作纳入相关工作考核。要强化责任担当,积极主动发现问第五百零四题,依法依规严肃查处问题,对欺☆诈骗保行为零容忍,公开曝光□典型案件。切实落实力量來源监管职责,做好工作衔搖了搖頭接,确√保人员到位、责任到位、措施到位。

(二十)做好宣传引导。各地区各有关部一陣陣青風不斷從他體內散發了出去门要大力宣传加强医保基金监管的重要意义,动员社会各方♀共同推进监管制度体系改革,结合实际①创新监管方式方法,对有鱷魚效的监管方法和模式,及ㄨ时总结推广。要加强舆论引导,积极回应社会关切,广泛宣传我們各自憑本事獲得先进典型,努力营造改革的良好氛围。

国务院办公厅?

2020年6月30日

(此件公开发布)